Typowe błędy w przebiegu badań przesiewowych noworodków

Badania Przesiewowe Noworodków

Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej

Szpital

Błędy nie wyeliminowane
 Procedura
 Błędy wyeliminowane w systemie Neobase
Zamiana dzieci

 Pobranie krwi
Krew nie pobrana
Wklejona do Książeczki Zdrowia Dziecka oraz do rejestru szpitalnego część etykiety z kodem próbki umożliwia szybkie sprawdzenie czy została pobrana krew

Zmiana szpitala
W przypadku przenoszenia noworodka na inne oddziały, szpital zobowiązany jest do przekazania czystej bibuły z naklejonym kodem lub poinformowania ośrodka przesiewowego o przeniesieniu dziecka przed przypisaniem kodu (najczęściej w przypadku przenoszenia na oddziały intensywej opieki medycznej)

Wysyłka
Bibuła nie wysłana
Ośrodek przesiewowy, dzięki komputerowemu rejestrowi nadesłanych próbek, jest w stanie wykryć nieciągłą numerację próbek które zostały pobrane ale nie zostały wysłane ze szpitala

Bibuła zgubiona w transporcie
Rejestr próbek w ośrodku przesiewowym umożliwia wykrycie nieciągłej numeracji próbek krwi nadesłanych ze szpitala dzięki czemu możliwe jest wykrycie próbek zagubionych podczas przesyłania

Brak zgłoszenia się matki w przypadku wcześniejszego wypisu
W przypadku wcześniejszego wypisu matki z oddziału - przed pobraniem krwi - matka otrzymuje czystą bibułę z naklejonym kodem i informacją o konieczności pilnego zgłoszenia się na pobranie krwi. W przypadku opóźnienia pobrania, ośrodek przesiewowy jest w stanie wykryć brak takiej próbki (nieciągłość w numeracji próbek) i podjąć odpowiednie działania w celu jak najszybszego pobrania krwi i dostarczenia próbki do ośrodka

Laboratorium

Błędy nie wyeliminowane Procedura Błędy wyeliminowane w systemie Neobase

Rejestracja
Błędna numeracja próbki
Próbka krwi (bibuła) w momencie rejestracji w ośrodku przesiewowym ma już naklejoną etykietę z kodem paskowym, dzięki czemu unika się błędów w ręcznym numerowaniu w ośrodku (powtórzone numery). Również automatyczny odczyt kodu za pomocą czytników kodów paskowych zmniejsza znacznie ryzyko nieprawidłowego odczytu kodu
błąd analityczny
Błąd analityczny spowodowany może być przez niewłaściwą pracę aparatu pomiarowego, niewłaściwe przygotowanie odczynników używanych podczas testu - istniejące machanizmy (próbki kontrolne, kontrola jakości) pozwalaja znacznie ograniczyć prawdopodobieństwo tego typu błędów jednakże ich całkowite wyeliminowanie nie jest możliwe
 Wykonanie testu, obliczenia
zamiana probówki
Wszystkie operacje w laboratorium korzystają z kodu paskowego odczytywanego z bibuły. Operacje te są rejestrowane w programie komputerowym stąd prawdopodobieństwo zamiany probówek w trakcie wykonywania testu i niewłaściwego przypisania wyniku do probówki jest znikome

błąd odczytu
Wyniki testów są automatycznie transmitowane do programu komputerowego gdzie poddawane są dalszej obróbce. Wyniki klasyfikowane są automatycznie w programie komputerowym a nie ręcznie przez odczyt wydruków z aparatów pomiarowych stąd nie ma możliwości błędnego odczytu wartości wyniku

błąd przepisywania
Automatyczna transmisja danych z aparatów pomiarowych pozwala na uniknięcie etapu ręcznego przepisywania wyników i uniknięcie wielu błędów popełnianych przy ręcznym wpisywaniu dużej ilości danych

Wezwanie, druga bibuła
nie wysłano
Program komputerowy narzuca konieczność wysłania wezwania na wizytę lub drugiej bibuły (z dodatkowym kodem paskowym) i monitoruje czy zarejestrowano potwierdzenie wizyty lub czy zarejestrowano drugą bibułę po jej powrocie. Generowane są automatycznie ponaglenia w przypadku gdy druga bibuła nie wraca w ciągu określonej liczby dni.

zgubiona przesyłka
Monitorowanie czasu oczekiwania na powrót drugiej bibuły lub potwierdzenie wizyty pozwala na określenie przesyłek którek nie dotarły do rodziców i podjęcie dalszych działań mających na celu odszukanie rodziców (w skrajnych przypadkach poszukiwania odbywają się przez lokalne komisariaty policji lub plebanię :)

zignorowana wizyta (rodzice)
Sprawdzanie czasu oczekiwania na potwierdzenie wizyty pozwala na określenie wezwań które zostały zignorowane przez rodziców

Lekarz

Błędy nie wyeliminowane
 Procedura
 Błędy wyeliminowane w systemie Neobase
błędna diagnoza
Błędna diagnoza może być spowodowana przez wiele czynników których nie można wyeliminować
 Badania potwierdzające
Brak kontroli zgłoszeń
Lekarz do którego skierowane zostało wzywane dziecko zobowiązany jest do poinformoania ośrodka przesiewowego o zgłoszeniu się rodziców z dzieckiem i o wykonanych dodatkowych badaniach oraz o finalnej diagnozie

Kontakt
Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej

Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a
01-211 Warszawa
tel. 22-32-77-161

Linki

Mapa stron
ZBPiDM
pkuWEB
Instytut Matki i Dziecka
  Ministerstwo Zdrowia
Ulotka informacyjna
Iнфoрмацiйний листок
Information leaflet

Opracowanie:

Dr Mariusz Ołtarzewski
Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej
Instytut Matki i Dziecka

Informacja
Strona internetowa finansowana jest ze środków będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach programu polityki zdrowotnej „ Program badań przesiewowych noworodków w Rzeczpospolitej Polskiej na lata 2019-2026 ”
Ministerstwo Zdrowia Instytut Matki i Dziecka