Nadnercza to leżące nad nerkami małe gruczoły, które wydzielają 3 rodzaje hormonów steroidowych (sterydów): kortyzol, aldosteron oraz androgeny. Najważniejszym z nich jest kortyzol, bowiem jego stężenie we krwi reguluje wydzielanie z przysadki mózgowej hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), który zwiększa lub zmniejsza produkcję wszystkich ww. trzech grup sterydów w nadnerczach. Synteza sterydów w nadnerczach przebiega wieloetapowo a na każdym etapie tego procesu niezbędne są różne enzymy sterydogenezy.

Wrodzony przerost nadnerczy (WPN) jest chorobą, w której na skutek niedoboru któregoś z enzymów dochodzi do niedostatecznej produkcji kortyzolu, a co za tym idzie - do ciągłego pobudzenia przysadki do wydzielania zwiększonych ilości ACTH. Prowadzi to do przerostu nadnerczy, które zaczynają produkować przewlekle nadmiar androgenów oraz nietypowe hormony powstające w toku wadliwej sterydogenezy. Nieprawidłowości te mają charakter wrodzony, są zależne od mutacji w genach kodujących dany enzym i dziedziczą się autosomalnie recesywnie. Oznacza to, że objawy kliniczne ujawniają się u homozygot (czyli u osób z mutacją na obu chromosomach), zaś osoby z mutacją na jednym chromosomie są bezobjawowymi nosicielami choroby (heterozygoty) - tzn. dziecko musi odziedziczyć mutację od obojga rodziców, żeby rozwinęła się choroba.

Objawy




Objawy kliniczne WPN są zróżnicowane i zależne od tego, na jakim etapie sterydogenezy zaburzone jest działanie enzymu. Najczęściej, bo aż w 90-95% przypadków WPN, stwierdza się niedobór enzymu 21-hydroksylazy. W nadnerczach osoby chorej z tym typem WPN dochodzi do nagromadzenia hormonu 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP), którego dalsza przemiana do kortyzolu zostaje upośledzona. Zwiększenie ilości 17-OHP i brak możliwości dalszych jego przemian we właściwym kierunku prowadzi do znacznego nasilenia wydzielania androgenów. Nieprawidłowości te mogą zacząć się już w okresie rozwoju płodowego, dlatego objawy kliniczne i zmiany w stężeniu hormonów można stwierdzić często wkrótce po urodzeniu.

Wyróżnia się 2 formy kliniczne choroby: cięższą formę klasyczną oraz łagodniejszą formę nieklasyczną. W pierwszej z nich stwierdza się znaczny niedobór kortyzolu i aldosteronu z klinicznymi objawami niewydolności nadnerczy oraz nadmiar androgenów od pierwszych dni lub tygodni życia dziecka. W formie nieklasycznej objawy występują dopiero w wieku pokwitania i są związane z niewielkim nadmiarem androgenów.

Częstość występowania formy klasycznej ocenia się na od 1:10 000 do 1:15 000 noworodków, natomiast formy nieklasycznej na 1: 1000 osób, z częstością wyraźnie wyższą (1: 200 - 1: 400) u mieszkańców basenu Morza Śródziemnego.

Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny, dotyczy więc zarówno dziewcząt, jak i chłopców. W formie klasycznej u 75-80% noworodków obu płci występują zaburzenia wodno-elektrolitowe, zwane zespołem utraty soli, które są poważnym zagrożeniem życia dziecka. Są one spowodowane znacznym upośledzeniem wydzielania kortyzolu oraz aldosteronu i występują zwykle nie wcześniej niż w 6-8 dobie życia dziecka. Objawy utraty soli to: brak przyrostu masy ciała, słabe łaknienie, cechy odwodnienia, wymioty, senność, obniżenie ciśnienia tętniczego, pogorszenie ogólnego stanu dziecka.

Nadmiar androgenów rozpoczynający się już przed urodzeniem jest szczególnie niekorzystny dla dziewczynek. Powoduje bowiem nieodwracalne zmiany w zewnętrznych narządach płciowych (maskulinizacja) w czasie ich formowania się. Może to powodować trudności w określeniu płci noworodka tuż po urodzeniu, nierzadko jest nawet przyczyną mylnego określenia płci jako męska u chorej dziewczynki. Natomiast chłopcy z klasyczną formą WPN rodzą się z prawidłowymi narządami płciowymi, co powoduje, że nawet mimo typowych objawów zespołu utraty soli rozpoznanie choroby i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia bywa opóźnione.

Podejrzenie WPN wymaga badań diagnostycznych w oddziale o profilu endokrynologicznym lub oddziale pediatrycznym z możliwością systematycznych konsultacji endokrynologa. Poza obserwacją kliniczną, w diagnostyce WPN niezbędne jest kontrolowanie jonogramu, glikemii oraz gazometrii, a także oznaczenia hormonów: 17-OHP, kortyzolu, androstendionu. Dodatkowym bardzo pomocnym badaniem jest profil steroidowy, oceniający wydzielanie jednoczasowo kilku hormonów steroidowych we krwi lub w moczu. Ocena samego tylko 17-OHP może być niekiedy niewystarczająca, ponieważ stężenie tego hormonu może wzrastać u noworodków bez WPN urodzonych przedwcześnie lub badanych hormonalnie w trakcie zakażenia lub innego stresu.

Leczenie




Leczenie WPN polega na przewlekłym stosowaniu małych (tzw. substytucyjnych) dawek doustnych odpowiedników kortyzolu i aldosteronu (Hydrokortyzon, Cortineff) w formie tabletek. Dzięki tym lekom pacjenci nie mają objawów niewydolności nadnerczy, a także obniża się u nich niepotrzebny nadmiar androgenów. Leczenie substytucyjne WPN musi być prowadzone stale i nie może być przerywane; stosowanie substytucyjnych dawek leków sterydowych nie jest przeciwwskazaniem ani do szczepień ochronnych, ani zastosowania innych leków, zalecanych z różnych innych powodów.

Jak w każdej niewydolności nadnerczy, przewlekłe leczenie substytucyjne hydrokortyzonem może być niewystarczające w sytuacjach stresowych (infekcja z gorączką, urazy, zabieg chirurgiczny, znieczulenie ogólne). W takich stanach dawkę doustnego hydrokortyzonu trzeba niezwłocznie zwiększyć, po konsultacji z lekarzem, aby nie doprowadzić do rozwinięcia pełnoobjawowej ostrej niewydolności nadnerczy (przełom nadnerczowy). W razie wymiotów lub innych stanów, uniemożliwiających doustną podaż leków, konieczne jest pilne podanie hydrokortyzonu w formie zastrzyku (domięśniowo lub dożylnie).

Leczenie WPN u dzieci jest zwykle prowadzone w poradni endokrynologicznej dla dzieci. Natomiast leczenie stanów nagłych powinno odbywać się w najbliższym miejsca zamieszkania oddziale pediatrycznym, ponieważ zawsze stany takie zagrażają wystąpieniem przełomu nadnerczowego.

U dziewczynek z objawami maskulinizacji poza leczeniem hormonalnym niezbędna jest korekcja chirurgiczna narządów płciowych (optymalnie w okresie niemowlęcym). Po leczeniu operacyjnym konieczna jest dalsza opieka urologiczna/chirurgiczna oraz ginekologiczna w celu oceny rozwoju narządów płciowych, szczególnie w okresie pokwitania. Maskulinizacja u dziewcząt z WPN nie dotyczy narządów płciowych wewnętrznych, co oznacza, że po właściwym leczeniu operacyjnym i na prawidłowej terapii hormonalnej w wieku dorosłym mogą rodzić dzieci.

Opracowanie: Dr Maria Ginalska-Malinowska
Instytut Matki i Dziecka